4세대 실손 알아보기 : ‘비급여’ 보험금 수령하면, 보험료 최대 얼마나 늘어날까?

4세대 실손 알아보기 : ‘비급여’ 보험금 수령하면, 보험료 최대 얼마나 늘어날까?

[ 새로운 할인 및 할증 시스템 ]

비급여 항목에 대한 보험금 지급액을 기준으로 매년 할인 혹은 할증 적용

1년 동안 병원 이용 없이 보험금을 청구하지 않은 경우 보험료 할인 혜택 제공

비급여 항목에 대한 보험금을 자주 이용하는 경우 보험료 할증, 불필요한 의료 서비스 이용 억제 목적

4세대 실손의료보험 비급여 보험료가 이용량에 따라 할인 또는 할증된다. 비급여 보험금 수령액이 없는 경우 5% 내외로 할인받지만, 수령액이 300만원 이상이라면 보험료가 최고 300% 할증된다.
도수치료, 시력 교정 등 비급여 진료는 환자가 진료비를 모두 부담한다. 가격만 고시하면 되다 보니 같은 치료라도 병원에 따라 가격이 천차만별인 경우가 많았다. 이를 두고 의사들이 비급여 항목에서 높은 수익을 올려 필수의료 분야 전문의들이 피부 미용 쪽으로 빠져나가는 악순환이 반복된다는 지적이 끊이지 않았다. 국민건강보험공단에 따르면 비급여 진료비 추정치는 2014년 11조2000억 원에서 2021년 17조3000억 원으로 7년 새 약 54% 늘었다.

환자들이 비싼 비급여 항목을 비교적 쉽게 감당할 수 있도록 돕는 게 실손보험이다. 원래는 중증질환 보장성 강화를 위해 등장했지만 보장 범위가 계속 늘어나면서 이제는 피부 미용 등에서의 비급여 진료도 만만하게 만들어버린 측면이 있다. 환자들 사이에서도 ‘나만 실손보험을 안 빼먹으면 손해’라는 인식이 만연해있다.

금융위원회와 금융감독원은 7월부터 비급여 과잉진료 방지를 위해 4세대 실손보험의 비급여 보험료를 5등급으로 나눠 차등 적용한다고 6일 밝혔다.

이에 따라 보험료 갱신 전 1년간 비급여 보험금 수령액이 100만원 이상∼150만원 미만인 경우 100%, 150만원 이상∼300만원 미만인 경우 200%, 300만원 이상인 경우 300% 각각 할증된다.

반면, 비급여 보험금 수령액이 없는 경우 보험료를 약 5% 내외 할인받을 수 있다. 수령액이 100만원 미만이라면 기존 보험료가 그대로 유지된다. 계약해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년간 비급여 보험금지급 실적이 기준이다.

금융당국에 따르면 보험료 차등 적용으로 인해 5% 내외 할인 혜택을 받는 이들은 62.1%, 할증 대상자는 1.3%에 불과할 전망이다. 나머지 36.6%는 보험료가 그대로 유지될 것이라는 추정이다. 할인 대상자의 보험료 할인을 위한 재원은 할증대상자에게 거둔 할증액으로 충당한다.

취약계층의 의료접근성이 제한되지 않도록 국민건강보험법상 산정특례 대상 질환과 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 비급여 보험료 할인·할증 등급 산정시 제외된다.

한편, 2021년 7월 출시된 4세대 실손의료보험은 상품구조를 급여와 비급여로 분류해 각각 손해율에 따라 보험료를 매년 조정한다. 비급여 보험료 차등 적용은 3년간의 유예 끝에 오는 7월 1일 이후 보험료 갱신 시점부터 시행된다. 전체 실손보험 중 4세대가 차지하는 비중은 10.5% 수준이다.

[ 비급여 보험료 차등 적용의 유예기간과 등급제 ]

비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보를 위해 3년간 유예되었고, 다음 달 갱신 시점부터 본격적으로 적용됩니다.

4세대 실손보험은 보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 1~5등급으로 구분됩니다.

1등급은 비급여 보험금 수령액이 없고 ‘할인’ 구간에 해당합니다. 비급여 보험료가 잠정적으로 -5% 할인될 예정이며, 1등급에 해당하는 4세대 실손보험 가입 비율은 62.1%로 추정됩니다. 2등급은 비급여 보험금이 100만 원 미만으로, 할인·할증이 적용되지 않는 ‘유지’ 구간입니다. 4세대 실손보험 가입 건수의 36.6%가 2등급에 해당할 것으로 예상됩니다. 3-5등급은 모두 ‘할증’ 구간으로, 직전 1년간 비급여 보험금 수령액에 따라 100만-150만 원 미만은 3등급, 150만-300만 원 미만은 4등급, 300만 원 이상은 5등급으로 구분됩니다. 해당 등급에 해당하는 가입 비율은 1.3%로 추정됩니다.

비급여 보험료의 재산정과 의료취약계층 보호

비급여 보험료의 할인·할증 등급은 1년 간만 유지되며, 매년 직전 12개월간 비급여 보험금 수령액에 따라 원점에서 재산정됩니다. 의료취약계층 보호를 위해 산정특례대상질환으로 인한 의료비와 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 할인·할증에서 제외됩니다.

비급여 보험금 조회시스템 운영
각 보험회사는 보험료 할증으로 인한 불편을 최소화하기 위해 '비급여 보험금 조회시스템'을 구축해 운영할 예정입니다. 4세대 실손보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 애플리케이션(앱)을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증 단계, 다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요 서류 안내 등을 확인할 수 있습니다.

4세대 실손의료보험 FAQ

1. 4세대 실손의료보험이란 무엇인가요?
4세대 실손의료보험은 2021년 7월에 출시된 보험으로, 급여와 비급여 항목을 분리하여 각각의 손해율에 따라 보험료를 조정합니다. 이는 보험료 부담의 형평성을 제고하고자 도입되었습니다.

2. 비급여 보험료 차등제란 무엇인가요?
비급여 보험료 차등제는 2024년 7월부터 4세대 실손의료보험 가입자 중 비급여 보장 특약 가입자를 대상으로, 비급여 의료 이용량에 따라 보험료를 할인 또는 할증하는 제도입니다.

3. 보험료 할인 대상은 누구인가요?
직전 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자는 보험료가 할인됩니다. 할인율은 할증 대상자의 할증 재원으로 결정됩니다.

4. 보험료 할증 대상은 누구인가요?
직전 1년간 비급여 보험금을 100만 원 이상 수령한 가입자는 보험료가 할증됩니다. 할증률은 100%에서 최대 300%까지 적용됩니다. 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만인 경우 할증되지 않고 보험료가 유지됩니다.

5. 4세대 실손보험의 등급은 어떻게 나뉘나요?
보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 1~5등급으로 구분됩니다.

1등급: 비급여 보험금 수령액이 없고, -5%(잠정) 할인 구간.
2등급: 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만, 할인·할증 없이 유지 구간.
3등급: 비급여 보험금 수령액이 100만~150만 원 미만, 할증 구간.
4등급: 비급여 보험금 수령액이 150만~300만 원 미만, 할증 구간.
5등급: 비급여 보험금 수령액이 300만 원 이상, 할증 구간.
6. 보험료 등급은 얼마나 유지되나요?
비급여 보험료의 할인·할증 등급은 1년간 유지되며, 1년 후에는 직전 12개월간 비급여 보험금에 따라 매년 재산정됩니다.

7. 의료취약계층 보호는 어떻게 되나요?
산정특례대상질환으로 인한 의료비와 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 할인·할증에서 제외됩니다.

8. 비급여 보험금 조회시스템이란 무엇인가요?
각 보험회사는 비급여 보험금 조회시스템을 구축해 운영할 예정입니다. 이를 통해 가입자는 개별 보험사의 홈페이지 또는 애플리케이션을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증 단계, 다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요 서류 안내 등을 확인할 수 있습니다.

9. 할증이 되지 않으려면 어떻게 해야 하나요?
비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만인 경우에는 할증이 적용되지 않습니다. 따라서 비급여 의료 이용을 적절히 관리하는 것이 중요합니다.

10. 4세대 실손보험의 목적은 무엇인가요?
4세대 실손보험은 보험료 부담의 형평성을 제고하고, 의료 이용 행태의 개선을 유도하기 위해 도입되었습니다. 이를 통해 불필요한 의료비 지출을 줄이고, 효율적인 의료 이용을 촉진하는 것이 목적입니다.