실손보험 개선, 정부 비급여 보장한도 제한 & 혼합진료 금지 등

실손보험 개선, 정부 비급여 보장한도 제한 & 혼합진료 금지 등

3·4세대 실손 1회 통원 비급여 보장한도 제한 없어

병원 권유로 1회 통원에도 고가 비급여 진료받아

정부, 1회 통원 비급여 보장한도 제한 검토

업계 “보장 제한만으로도 과잉 진료 감소 효과”

비급여 진료 확대로 실손의료보험 적자 규모가 지난해 2조원에 육박하면서 정부가 비급여 보장한도 축소 방안을 검토하고 있다. 3·4세대 실손보험에는 1회 통원 진료시 보장한도 제한이 없어 과잉 비급여 진료의 원인이 된다는 업계 건의에 따른 것이다.

28일 관련 부처에 따르면 대통령 직속 의료개혁특별위원회는 금융위원회와 보험업계 등과 함께 실손보험 비급여 혜택을 축소 방안을 검토하고 있다. 보험업계는 최근 정부에 비급여 혜택 축소 방안으로 통원 1회 보장한도 제한 방안 등을 건의한 것으로 전해졌다.

3·4세대 실손보험의 경우 연간 보장금액(250~350만원)과 통원 횟수(50회) 한도만 있다. 1회 통원 치료시 보장한도 제한이 없어 고가의 도수치료나 비급여 주사제와 같은 과잉 의료의 원인이 된다는 것이 보험업계의 시각이다. 병원을 자주 가지 않는 실손보험 가입자가 통원 치료를 받을 경우 병원의 권유로 고액의 비급여 치료를 한번에 여러 건 받는 사례가 적지 않기 때문이다.

보험업계는 이러 내용의 실손보험 개선 방안을 정부에 제안했고, 특위도 이를 검토 중인 것으로 알려졌다. 특위는 도수·체외충격파·증식 치료, 주사료, 자기공명영상(MRI) 등 대표적 보험금 누수 항목인 3대 비급여 항목에 대해 1회 통원 치료 보장한도 제한을 검토 중이다.

보험업계는 1회 통원 치료 보장한도를 제한하는 것만으로 과잉 진료가 일정 부분 해소될 것으로 보고 있다. 실손보험금을 많이 받아가는 상위 10% 가입자에 대해선 다른 대책을 논의 중이다.

실손보험은 의료계 과잉 진료로 적자가 누적되고 있다. 금융감독원에 따르면 지난해 실손보험은 1조9738억원의 적자를 기록했다. 전년도(1조5301억원 적자) 대비 적자 폭이 4437억원(29.0%) 증가했다. 손해보험사는 지난해 1조9829억원의 적자를 보였다.

1회 통원 치료 보장한도 제한이 없는 3세대의 경우 실손보험 적자가 9133억원으로 가장 많았다. 이어 1세대 7734억원, 4세대 2597억원, 2세대 1169억원 등의 적자를 각각 기록했다. 4세대 실손보험은 가입자가 전체 10%에 불과하지만, 적자는 가장 빠르게 증가하고 있다.

필수의료 붕괴에 대응하기 위해 실손보험 개편, 혼합진료 금지, 미용의료 자격 확대 등의 개혁 과제를 의료계와 논의할 예정이다. 의사들의 필수의료 기피 문제를 구조적으로 해결하기 위해선 상대적으로 보상 수준이 높은 비급여(건강보험 혜택이 적용되지 않는 진료 항목)와 미용 분야 수가를 손봐야 한다고 정부는 판단하고 있다.

정부는 민간보험인 실손보험을 비급여가 비정상적으로 커지는 원인으로 보고 금융위원회와 협의해 실손보험 혜택을 축소하는 방안을 검토하고 있다. 현행 70~80% 수준인 실손보험의 보장 수준을 낮춰 본인부담률을 높이는 방식 등이 논의될 것으로 예상된다.

급여 항목에 비급여 의료 서비스를 끼워 파는 혼합진료를 금지하는 방안도 검토하고 있다. 백내장 수술(급여 항목) 시 다초점렌즈 삽입술(비중증 과잉 비급여)을 받는다면 백내장 수술에 대해 건강보험 혜택을 주지 않는 방식 등으로 혼합진료 혜택을 제한하는 방안 등을 다룰 것으로 예상된다. 정부는 이런 제도 개선을 통해 불필요한 의료 쇼핑을 막으면서 필수의료의 불공정 보상 문제도 해소할 것으로 기대하고 있다. 정부는 혼합진료 규제 범위 등 구체적인 사항은 의료계와 협의해 결정한다는 방침이다.

레이저 등 미용 의료시술 자격을 확대하는 방안도 핵심 개혁 과제로 거론된다.

[ 실손 개선안들 ]

실손보험에 병원 포함한 '3자 계약' 도입. 비급여 누수 막는다.

고객·보험사 계약에서 병·의원 3자 계약 전환

비급여 진료비 청구 의무제 등

대통령 직속 의료개혁특별위원회는 실손보험이 필수 의료 기피 현상을 초래한 원인이라고 보고, '비급여와 실손보험의 체계적 관리'를 특위의 주요 논의 주제로 잡았다. 특위에 참여한 김주현 금융위원장도 "실손보험 관리 강화가 보험업계, 소비자, 건강보험 등 여러 영역에 걸쳐 있다"며 "특위 논의에 적극 참여하겠다고 했다"고 말했다.

보험연구원이 최근 5년간 동네병원 진료과목 신고 현황을 분석한 결과 피부과가 21.9%, 내과가 10.8%, 성형외과가 10.7%를 차지했다.

특위는 각 전문가들이 참여하는 전문위원회를 꾸려 연내 주요 의료개혁 과제를 면밀히 검토할 예정이다. 특위 관계자는 "20년 이상 지속된 낡은 의료 지불 보상 체계의 혁신과 실손보험 개선에 대한 정부의 개혁의지가 강하다"고 설명했다.

공약 발표 당시 더불어민주연합 의료개혁특별위원회는 "수익률이 높은 비급여 진료로 동네 병·의원 의사 수입이 높아지면서 대형 병원에서 응급환자와 중환자를 진료해야 할 의사들이 동네 병·의원으로 옮겨가고 있다"고 지적했다.

민주당은 실손보험 제도 개혁 공약에 대한 바통을 이어받는다는 계획이다.

김윤 더불어민주연합 비례대표 당선인은 "비급여 문제가 현재 지역의료와 필수 의료 인력 부족 문제를 일으키고 의료 시스템 붕괴의 주요한 원인이라는 데 대해서는 민주당 지도부도 이해를 같이하고 있다"고 말했다.

민주당이 중심이 돼 22대 국회에서 입법 추진이 예상되는 분야는 비급여 진료비 청구 의무제다. 이는 병·의원이 국민건강보험이 적용되는 진료와 적용이 되지 않는 비급여 진료를 병행하는 경우 비급여 진료 내역을 함께 제출하도록 하는 방안이다.

여기에 더해 현재 실손보험 가입자와 보험사 간 양자 계약인 실손보험 계약을 가입자와 보험사, 병·의원 3자 계약으로 전환하는 방안도 추진된다. 의료 공급자와 수요자 간 생길 수 있는 정보 비대칭을 해소하자는 취지다. 이 같은 3자 계약 구조가 성립되면 보험사가 의료계의 과잉진료 행태를 감시할 수 있는 여지가 생긴다.

정부가 비급여 진료행위에 대한 통제를 강화해야 한다는 주문도 제기될 것으로 전망된다. 지난 총선 과정에서 더불어민주연합은 "상위 20%의 실손보험 청구자가 전체 실손보험 지급보험금의 3분의 2를 가져가고 있는 상태"라며 "정부가 모든 비급여 진료행위에 대해서 일정 범위 내 가격 기준을 책정해야 한다"고 밝혔다.


[ 실손보험, 중증질환도 만만하게 만들어 ]

고대안암병원 정형외과 박종훈 교수는 경증 환자들도 권역응급의료센터를 찾아갈 수 있도록 만든 게 의료보험이라고 지적했다.

의료보험이 저수가, 저급여의 원칙으로 만들어졌기 때문에 공급자의 박리다매와 이용자의 과잉이용을 기본 전제로 한다는 것.

박종훈 교수는 “의사 수가 OECD 평균에 못 미친다는 얘기가 계속 나오는데 OECD 평균의 3배에 달하는 병상, 4~6배에 달하는 외래 건수는 어떻게 볼 것인가”라며 “경상의료비가 2020년 8.4%에서 2022년 9.7%로 증가하는 등 엄청난 속도로 의료이용이 늘고 있는데 이 부분에 대해서는 아무도 얘기하지 않고 있다”고 말했다.

실손보험이 가장 큰 문제라는 게 박 교수의 주장이다. 그는 “원래 실손보험은 중증질환 보장성 강화를 위해 등장했는데 이제는 중증질환은 물론 비급여 진료도 만만하게 만들어버렸다”며 “나만 안 빼먹으면 손해라는 생각이 지나치게 만연해있기까지 해서 실손보험이 본래의 취지를 잃어버렸다”고 말했다. 이어 “우리의 건강보험이 지속 가능하지 않다는 사실이 의사 수 부족이라는 주장보다 먼저라고 생각한다”고 말했다.


[  비급여 적자 구멍 ]

보험업계에서 이른바 ‘무릎 주사’가 실손보험 보험금 과다 청구의 새로운 유형으로 떠오르고 있다. 백내장 수술, 도수 치료 등에 이어 이런 무릎 주사가 실손보험의 새로운 ‘적자 구멍’으로 떠오르는 모양새다.

◇무릎 주사가 뭐길래?

무릎 주사의 공식 명칭은 ‘무릎 골관절염에 대한 골수 흡인 농축물 관절강내 주사’다. 무릎 골관절염 환자를 대상으로 한 새로운 치료법으로, 지난해 7월 보건복지부가 신의료기술로 인정했다. 신의료기술로 인정되면 치료비를 실손보험으로 보장받을 수 있게 된다. 그러자 너도나도 무릎 주사를 맞겠다고 나서며 보험금 청구 건수가 가파르게 늘고 있다. 작년 7월에는 무릎 주사비 청구 건수가 38건에 불과했는데 올 1월에는 1800건으로 50배 가까이 급증했다. 같은 기간 무릎 주사 보험금 지급액도 1억2000만원에서 63억4000만원으로 52배 넘게 늘었다.

이런 문제가 커지자 금융감독원은 ‘무릎 주사’를 특정해 “실손보험 보상이 가능하다는 의사 말만 믿고 무릎 줄기세포 주사 등 고가의 신의료기술 치료를 받았다가, 나중에 보험금을 못 받게 되는 큰 낭패를 당할 수 있다”며 주의보를 날렸다.

신의료기술이라도 보건복지부가 정한 치료 대상에 해당하지 않을 경우에는 실손 보상을 못 받을 수 있다는 것이다.

◇지난해 실손보험 지급금 57%가 비급여

실손보험은 건강보험에서 보장되지 않는 급여의료비 본인부담금과 비급여 의료비를 보장한다. 국민 대다수가 가입하고 있어 ‘제2의 국민 건강보험’으로 불리기도 한다.

비급여 관리가 제대로 되지 않아 실손보험의 손실 규모는 계속해서 증가하고 있다. 소비자들은 실손보험에서 보상받을 수 있다는 생각에 과잉 진료를 받고, 의료기관도 이런 과잉 진료를 통해 보험금을 타내는 경우가 적지 않기 때문이다. 비급여 시술은 정가(定價)가 따로 없기 때문에 가격표가 제각각이다.

지난해 보험사들은 실손의료보험으로 1조9738억원의 적자를 기록했다. 실손보험 적자는 2019~2021년 2조원대였다가 2022년에 1조5301억원으로 줄었는데, 지난해 다시 늘어난 것이다.

이는 무릎 주사 등 새로운 비급여 항목이 떠오른 영향으로 분석된다. 지난해 전체 실손보험금 지급금(14조813억원) 중 56.9%가 비급여로 나갔다. 비급여 보험금이 가장 많은 항목은 비급여 주사료(28.9%)였다. 근골격계질환 치료(28.6%), 질병 치료 목적의 교정 치료(3.1%) 등도 뒤를 이었다.

◇실손보험 누수는 가입자 모두에 손해

실손보험 누수를 방치하면 보험사뿐만 아니라 가입자 모두에 손해로 돌아올 수 있다는 우려가 크다. 보험사의 지급액이 늘어나면 결국 실손보험 가입자의 보험료 부담으로 이어질 수 있기 때문이다.

보험업계 일각에서는 “정부와 금융 당국이 의료계 눈치를 보며 이 문제를 방치해왔다”는 의견도 나온다. 비급여 관리에 대한 문제 제기가 꾸준히 있었음에도, 그동안 정부나 당국이 의료계 눈치를 보며 관리를 소홀히 해온 책임도 분명히 있다는 것이다. 앞서 2022년 금융위원회가 ‘지속 가능한 실손보험을 위한 정책협의체’를 발족했으나, 복지부는 참여하지 않았다.

보험업계 관계자는 “최근 의료개혁 바람을 타고 다시 실손보험 문제가 수면 위로 떠오른 것은 긍정적”이라면서도 “일부의 ‘모럴해저드(도덕적해이)’를 막기 위해서는 비급여 관리 대책 및 실손보험 상품 구조 개편 등을 제대로 다뤄야 한다”고 했다.