실손보험 가입자 5명 중 2명 보험금 포기경험
사유는"소액이라서"
소비자원, 5대 손보사 실손 가입자 1천500명 설문조사
"보험금 과소 또는 지연지급이나 갱신보험료 과다 불만도"
국내 실손보험 가입자 5명 중 2명 가까이는 받을 수 있는 보험금을 수령하지 않고 포기한 경험이 있는 것으로 조사됐다.
한국소비자원이 실손보험 보유 계약 건수 상위 5개 보험사 가입자 1천500명을 대상으로 지난 4월 18일부터 5월 9일까지 진행한 온라인 설문을 해보니 조사 대상 37.5%(562명)가 병원 진료 후 보상을 받을 수 있는 보험금을 포기한 경험이 있다고 응답했다고 21일 밝혔다.
이는 DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재, 삼성화재, 현대해상(이상 가나다순) 등 5개 보험사 가입자 중에서 1년 이내 보험금 청구 경험이 있는 가입자 300명씩 모두 1천500명을 조사한 결과다.
포기 사유로는 '받을 수 있는 보험금이 소액이어서'가 80.1%(450명)로 가장 많았고, 다음으로 '귀찮거나 바빠서' 35.9%(202명), '보장 대상 여부가 모호해서' 13.9%(78명) 등 순이었다.
최근 1년 이내 소액 보험금 청구 포기 경험자는 410명이었다. 이들의 보험금 수령 포기 횟수는 평균 2.9회, 포기한 보험금은 평균 1만3천489원으로 각각 나타났다.
조사 대상 중 1∼3세대 실손보험에 가입했으나 4세대로 전환하지 않은 소비자는 1천310명이다.
이들 가운데 53.4%(700명)는 본인이 가입한 보험사의 4세대 실손보험으로 계약을 변경할 수 있는 '보험계약 전환제도'를 모르고 있었다.
나머지 610명은 전환제도를 알지만 변경하지 않았고, 미전환 이유로 28.5%가 '전환 유불리를 잘 몰라서'라고 답했다.
다음으로 '과거에 가입한 보험이 더 좋다고 알고 있어서'(26.9%), '보장범위가 줄어서'(18.2%) 순으로 나타났다.
조사 대상 5개 보험사의 종합만족도는 5점 만점에 3.62점이며 업체별로 최고 3.64점(현대해상)에서 최저 3.58점(메리츠화재)을 받았으나 이는 모두 오차범위 이내이다.
서비스 품질과 관련한 만족도 조사에서는 '고객 대응'(3.81점) 점수가 최고점을, 홈페이지와 앱 디자인 등 시각적 전달 요소를 평가한 '응대 환경'(3.59점) 점수가 최저점을 각각 받았다.
서비스 상품과 관련해서는 '보험료 납부'와 '보험금 지급'(각 4.11점) 점수가 공동 최고점을 받았고 '보험료 수준'(3.55점)은 최저점이었다.
보험료 수준이 최저점을 받은 것은 소비자들이 이들 5개사 보험료의 타사 대비 및 품질 대비 적절성에 낮은 점수를 줬기 때문이다.
전체 조사 대상 소비자 1천500명 중 19.5%(293명)는 실손보험 이용 중 불만·피해를 경험했다고 응답했다.
불만·피해 유형별로는 '보험금 과소지급'이 34.1%로 가장 많았고, 다음으로 '갱신보험료 과다'(27.0%), '보험금 지급 지연'(25.9%) 등의 순이었다.
소비자원은 "앞으로도 소비자의 합리적인 선택을 돕기 위해 국민 다소비 및 신규 관심 서비스 분야의 비교정보를 지속해 생산하고, 사업자의 서비스 개선 활동에도 도움이 되도록 맞춤형 정보를 제공할 예정"이라고 강조했다.
국내 실손보험 가입자 수는 작년 말 기준 3천997만명으로 국민 4명 중 3명 이상이다.
[ 실손보험 보장받는 검사 ]
질병 예방 목적은 보장 불가
치료 목적 검사는 보장 가능
일반적인 건강검진은 실손 제외
”검사 필요” 의사 소견 있으면 가능
직장인 A씨는 최근 대장 수면 내시경 등 건강검진을 받았다. 그런데 잠에서 깨고 보니 대장에 용종이 발견돼 이를 떼어냈으니, 용종 제거 비용을 추가로 부담해야 한다는 안내를 받았다.
주부 B씨는 감기 증상이 심해 병원에 방문했는데, 독감이 의심된다며 검사를 받아보라는 의사의 권유를 받았다. 하지만 독감 검사 비용이 다소 부담돼 망설여졌다. 독감이 아닌 것으로 판명되면 검사 비용을 낭비하기 때문이다. 문득 B씨는 실손보험으로 검사 비용을 보상받을 수 있는지 궁금해졌다.
두 사람 중 실손보험으로 검사비를 보장받을 수 있는 사람은 누구일까. 정답은 B씨다. 실손보험은 B씨처럼 의사 소견에 따라 진행된 건강검진 등은 검사비를 보장해 주기 때문이다.
23일 보험업계에 따르면, 실손보험은 상해·질병으로 가입자가 실제 부담한 검사비, 진찰료, 입원·통원 치료비를 보장해 준다. 그런데 이 중 검사비는 ‘치료 목적’으로 한정된다. 질병을 예방하기 위해 스스로 검사를 받거나, 해외여행 전 사전 질병검사 등은 ‘예방 목적’이기 때문에 실손보험이 보상해주지 않는다.
A씨와 같이 의사 소견 없이 스스로 수면 내시경을 선택했을 때는 예방 목적이라 보상이 불가능하다. 다만, 검사 과정에서 용종을 제거한 것은 검사가 아닌 ‘치료’로 분류되기 때문에 보상 대상이다. 결국 A씨는 수면 내시경 검사 비용은 자비로 부담하되, 용종 제거 비용은 실손보험으로 해결할 수 있다.
B씨는 의사의 ‘독감이 의심된다’는 소견에 따라 독감 검사를 받았기 때문에 A씨와 달리 실손보험금을 받을 수 있다. 만일 B씨가 ‘가족이 독감에 걸려 나도 불안하다’는 이유로 의심증상이나 의사 권유 없이 독감 검사를 받았다면 비용을 직접 부담해야 한다.
코로나19가 유행했을 때를 떠올리면 판단하기 쉽다. 당시 유전자증폭검사(PCR)는 20만원 안팎의 고가였는데, 의심증상으로 병원을 찾아 검사가 필요하다는 소견에 따라 검사를 받으면 확진 여부와 관계없이 실손보험으로 보장이 됐다. 반면 단순히 불안하다는 이유로 자발적으로 검사를 받았다면 비용 전액을 직접 부담하는 게 원칙이었다.
신체에 종양이 생기거나, 암 수술 이후 정기적으로 추적관찰이 필요한 경우는 어떻게 될까. 전문가들은 이 경우에도 실손보험 보장이 가능하다고 판단한다. 추적관찰 등은 질병이 다시 발생하는지 살펴보는 예방 목적으로 착각하기 쉽지만, 보험에선 치료 목적의 검사로 분류되기 때문이다.
착각하기 쉬운 수면무호흡증 검사 비용도 실손보험으로 해결 가능하다. 수면무호흡증은 코골이와 비슷하지만, 엄연한 질병이다. 의사가 수면무호흡증인지 단순 코골이인지 확인할 필요가 있다는 소견에 따라 검사를 받았다면, 수면무호흡증이 아닌 것으로 판명돼도 검사 비용에 대한 보상을 받을 수 있다.
어슈런스의 염선무 대표는 “의사 소견에 따른 질병 검사 목적으로 진행된 검사비는 실손보험으로 보장받을 수 있다”라며 “정기적인 건강검진 등 예방 목적의 검사비는 보상되지 않는다는 점만 기억하면 된다”라고 전했다.
[ 여름철 수상레저 사고, 제대로 보상받는 방법 ]
실손보험 가입자라면 치료비 보상 가능
수상레저 업체에 배상책임 보험 접수 요청
고객 과실로 사고 발생했다면 보험금은 삭감
여름 휴가철을 맞아 해외여행을 떠나는 사람이 많아지면서 해외여행보험에 가입하는 사례도 늘고 있다. 보험업계에 따르면, 올해 상반기 국내 10개 손해보험사가 해외여행보험을 판매해 거둬들인 보험료는 420억원으로 역대 최대를 기록했다. 누적 계약 건수는 122만6679건으로 집계됐다.
그렇다면 국내로 여행을 떠날 땐 어떤 보험에 가입해야 할까. 선택지는 많지만, 이미 실손보험에 가입했다면 추가 가입은 필수가 아니다. 실손보험은 여행지에서 발생한 사고에 대해서도 보상해주기 때문이다. 특히 여름철 주요 휴가지인 계곡·호수 등에서 수상레저를 즐기다 발생한 사고로 지출된 치료비를 받을 수 있다. 실손보험이 아닌 보험에 가입된 경우라면, 상해·재해·골절이나 입원비 등을 보상받을 수 있는 상품인지 직접 확인해야 한다.
특히 바나나보트나 수상스키를 타다 다쳤다면 운영 업체에 배상책임보험 접수를 요구하는 게 중요하다. 이 경우 이미 낸 치료비와 추가 치료로 지출될 것으로 예상되는 치료비 모두 산정해 보상받을 수 있다. 실손보험을 통해 치료비를 보상받고, 배상책임보험으로 또 보상받는 중복 보상이 가능하다.
배상책임보험은 수상레저 업체의 법적 책임이 발생할 경우 보험사가 대신 보상해주는 상품이다. 관계기관의 허가를 받아 정상 영업하는 업체는 사고에 대비해 배상책임보험에 의무적으로 가입하도록 되어 있다. 업체가 배상책임보험에 가입된 곳인지 우선 확인할 필요가 있는 것이다.
다만 사고에 고객 과실이 일부라도 있다면 과실만큼의 보험금이 삭감된다. 가령 수상레저 시설에서 고객 스스로 넘어져 다쳤더라도 안전요원 배치 여부와 시설 관리 상태 등 업체와 고객의 과실 여부를 따져 보상액이 결정된다. 고의로 사고를 낸 경우라면 보험금은 한 푼도 받을 수 없다. 업체에서 안내한 안전장치를 빠짐없이 장착하고, 주의사항에 충실히 따라야 하는 이유다.
배상책임은 치료비 외에도 위자료까지 받을 수 있다는 점을 기억해야 한다. 사고를 당한 고객이 받은 스트레스와 치료를 위해 낭비한 시간 등 정신적 손해도 보상받을 수 있다. 위자료 액수는 부상 정도에 따라 천차만별이지만, 사고의 정도가 중할수록 높아진다.
사고로 인해 후유장해가 발생했다면, 배상책임을 통해 상실소득을 보상받을 수 있다. 후유장해는 질병·상해로 치료를 받았으나 정신·신체 일부가 영구적으로 훼손되거나 기능을 상실했을 때를 의미한다. 후유장해로 일을 제대로 하지 못해 소득이 줄었다면 이 부분을 보상받는 것이다. 나이가 젊을수록, 입증 가능한 소득이 높을수록 보상금액은 커진다. 통상 후유장해는 사고 발생 6개월 뒤에 산정된다.
어슈런스의 염선무 대표는 “배상책임보험은 치료비·위자료와 후유장해로 인한 손해로 구분된다”라며 “고객의 고의사고가 아닌 이상 수상레저 업체에 책임이 발생할 수밖에 없어 보험 보상이 가능하다”라고 설명했다. 염 대표는 “고객의 과실이 있다면 보상금액이 차감되므로 고객도 최선을 다해 주의를 기울일 필요가 있다”라며 “구체적인 과실 비율 산정 등과 관련해 전문가 도움을 받는 것도 방법이다”라고 덧붙였다.
[ 척추감압술·맘모톰 등 신의료기술도 기존 보험 보장 가능? ]
비싼 신의료기술, 비급여 인정 시 보상
신의료기술 인증 여부와 적응증 꼭 확인해야
A씨는 생리 양이 많아지고 복통이 심해져 병원을 방문했다. 의사는 자궁에 근종이 생겨 치료가 필요하다고 했다. 미혼이었던 A씨는 적출이 필요한 치료를 받아야 하는 건 아닌지 걱정하던 차에 몸에 칼을 대지 않고 초음파로 치료하는 신의료기술을 알게 됐다. 하지만 치료비가 수백만원이 넘어 고민하던 중 문득 과거 가입했던 실손보험에서 보상을 받을 수 있는지 궁금해졌다.
의학기술이 발전하면서 절제·적출 치료법에서 벗어나 신체에 부담을 주지 않는 새로운 치료법이 등장하고 있다. 신의료기술은 치료 시 새로운 의료기기를 사용해야 해 치료비가 비싸다. 이 때문에 신의료기술을 보장하는 암 주요치료비 등 일부 상품의 수요가 증가하고 있는데, 전문가들은 과거 실손보험으로도 보상을 받을 수 있다고 조언한다.
금융감독원의 실손보험 표준약관(3세대)을 보면, 실손보험 보상 대상은 요양급여 또는 의료급여 중 본인부담금과 비급여를 합한 금액이다. 실손보험에 가입한 뒤 새로운 의료기술이 탄생해도, 이 기술이 국민건강보험법에서 정한 급여 또는 비급여로 인정되면 보험금을 받을 수 있다는 뜻이다.
대표적인 신의료기술로는 약물치료로 효과가 없는 역류성 식도염 환자를 위한 항역류 점막 절제술, 칼을 대지 않고 척주 질환을 치료하는 척추감압술·풍선확장술, 유방 양성종양 치료법인 맘모톰 등이 있다.
일반적으로 신의료기술이라고 불리는 치료법이라도 보험심사평가원으로부터 인증을 받아야 비로소 보험 보상이 되는 신의료기술이 된다. 보건복지부가 신의료기술에 대한 급여·비급여 여부를 정한 뒤 이를 고시하면, 이때부터 실손보험 적용이 가능하다고 판단하면 된다.
특히 신의료기술의 적응증(適應症)을 파악해야 한다. 적응증이란 약물 복용이나 수술로 치료 효과를 볼 수 있을 것으로 생각되는 질환이나 증세를 뜻한다. 한 약물의 적응증이 30개라는 것은 약물을 복용했을 때 30개 질병을 치료하는 데 효과가 기대된다는 의미다. 대표적으로 게보린의 적응증은 두통·치통·생리통 등이다.
실손보험은 신의료기술이 보건 당국의 인증을 받았어도 적응증에 해당하지 않으면 보험금을 지급하지 않는다. 가령 하이푸는 자궁 근종 치료를 위한 신의료기술인데, 모든 자궁 근종이 아닌 ‘폐경 전 자궁근종’ 등만 적응증에 해당된다. 자궁 근종 진단을 받았다고 무작정 하이푸 시술을 받았다간 보험금 청구가 거절될 수 있는 것이다.
일반 고객이 적응증을 확인하기 위해선 전문가 상담이 필요하다. 적응증은 치료방법마다 보건복지부 고시에 기재돼 있거나 관련 학회의 지침 형식으로만 나타나 있기 때문이다. 손해사정사 무료선임 서비스 ‘올받음’을 운영하는 어슈런스의 염선무 대표는 “신의료기술에 따른 치료방법은 치료비가 큰 경우가 대부분이라 보험사가 현장심사 등을 통해 깐깐하게 적응증을 따져보는 경우가 있다”라며 “보험금 분쟁으로 이어지는 경우가 종종 있어 주의가 필요하다”라고 당부했다.
[ 전기자전거 사고도 보상?]
종류 확인하고 ‘일회성 운전’ 입증해야
모터 구동방식에 따라 파스형·스로틀형 나뉘어
파스형은 자전거 분류돼 실손보험 보상 가능
스로틀형·전동킥보드는 이륜차라 ‘1회성’ 입증 필요
내가 피해자라면? 자동차보험 특약 가입 확인해야
A씨는 연인과 함께 여행지에서 전기자전거를 빌려 탔다. 하지만 운행 중 나무를 들이받아 병원에서 치료를 받아야 하는 신세가 됐다. A씨는 전기자전거 사고를 보상해주는 보험은 없지만, 실손보험에는 가입한 상태였다. A씨는 치료비를 보상받을 수 있을까.
실손보험은 전기자전거 등 이륜차 사고는 보상하지 않는다고 알려져 있다. 하지만 실제 운전한 전기자전거 종류에 따라 보상 여부가 달라진다. 더구나 ‘일회성 운전’을 입증하면 예외적으로 보상이 되기 때문에 보험금 청구를 포기해서는 안 된다.
전기자전거는 운전자가 페달을 밟을 때 모터가 작동하며 주행을 돕는 파스(Pdeal Assist System)형과 페달을 밟지 않아도 주행이 가능한 스로틀(Throttle)형으로 나뉜다. 현행법상 파스형은 자전거, 스로틀형은 이륜차로 분류된다. 최근 인기를 끄는 전동킥보드도 스로틀형과 마찬가지로 이륜차다. 이륜차인 스로틀형·전동킥보드를 합쳐 개인형 이동장치(Personal Mobility)라고 부른다.
파스형을 운전하다 사고가 나 다치면 실손보험으로 보상을 받을 수 있다. 운전한 전기자전거가 파스형인지부터 확인해야 하는 이유다. 파스형은 시속 25㎞ 이상으로 이동할 경우 전동기가 작동하지 않아야 하고, 자전거 무게가 30㎏ 미만이어야 한다.
반면 이륜차인 스로틀형·전동킥보드는 실손보험에서 보상해주지 않는다. 실손보험에는 이륜차 운전·탑승 중 발생한 상해사고는 보상하지 않는다는 부담보 특약이 있기 때문이다. 부담보란 보험에서 보상(담보)하지 않는다는 뜻이다.
하지만 예외가 있다. 이 부담보 특약은 이륜차를 직무·동호회 활동이나 출퇴근 용도로 사용할 경우에 한정된다. 교통수단이 마땅치 않아 한번 운전하거나 지인의 전기자전거를 빌려 타보다 사고를 내는 등 일회성 운전인 경우에는 보상이 된다는 의미다. 보험금을 청구하려면 일회성 운전임을 입증할 자료를 준비해야 한다.
만일 타인이 운전하는 전기자전거·전동킥보드에 부딪혀 다치게 되면 어떻게 될까. 우선 상대방이 보험에 가입한 상황이라면 문제가 없다. 하지만 일반적인 자동차보험에서 전기자전거·전동킥보드 사고를 보상해 주지 않는다. 결국 개인형 이동장치 관련 전용 상품에 가입한 경우에만 해당되는데, 이 상품에 가입한 운전자는 드물다.
상대방이 보험에 가입하지 않은 상황이라면 실손보험을 통해 치료비를 보상받을 수 있다. 이때는 상대방이 어떤 종류의 전기자전거를 운전했는지와 무관하다. 다만 자동차보험 가입자라면 약관을 살펴야 한다. 자동차보험 중 ‘무보험 자동차에 의한 손해’ 특약에 가입했다면 실손보험이 아닌 자동차보험을 통해 보상을 받을 수 있기 때문이다. 특약에 가입돼 있지 않더라도 배우자·부모·자녀 중 한 명이 특약에 가입했다면 보상을 받을 수 있다.
어슈런스 염선무 대표는 “자동차보험에서 무보험 자동차 손해 특약은 치료비 보상뿐만 아니라 위자료 등도 받을 수 있어 실손보험보다 보장 범위가 넓어 먼저 확인해야 한다”라며 “특약이 없을 때는 실손보험으로 보상을 받아야 한다”라고 설명했다. 염 대표는 “자동차보험을 통해 받은 보험금은 실손보험에서는 받지 못하기 때문에 중복 수령은 실무적으로 어렵다”라고 덧붙였다.
반면 보험에 가입하지 않은 채 전기자전거·전동킥보드를 운전하다 타인에게 피해를 줬다면 직접 피해를 보상해야 한다. 실손보험은 가입자가 상해·질병에 걸렸을 때 보험금을 주는 상품으로, 상대방의 피해까지 보상해 주지 않는다. 일상생활배상책임 보험에서도 이런 사고는 보상하지 않기 때문에 각별한 주의가 필요하다.